Formulir Berlangganan - Permana Home

PT MEDIANUSA PERMANA · Isi formulir & tanda tangani, tim kami akan menghubungi Anda

Data Sales

Pilih salah satu: Sales atau Channeling.

Nama Sales / Sales Name

Channeling

Data Pelanggan

Sapaan *

Nama Lengkap *

No. WhatsApp / Telepon *

NIK (KTP) (16 digit, opsional)

Lokasi Pemasangan

Alamat Lengkap *

Kota / Kabupaten *

Kelurahan / Desa

Kode Pos

Patokan (opsional)

Link Google Maps (opsional)

Paket & Biaya

Pilih Kota/Kabupaten pada bagian Lokasi Pemasangan terlebih dahulu untuk melihat paket & harga yang tersedia.

Jadwal & Catatan

Preferensi Tanggal Pemasangan (opsional)

Catatan Tambahan (opsional)

Tanda Tangan

Tanda tangani pada kotak di bawah menggunakan jari (HP) atau mouse.

Syarat & Ketentuan

Dengan ini kami sebagai pelanggan setia PermanaNET menyatakan keterangan yang kami berikan dalam pengisian form ini adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terikat oleh seluruh KETENTUAN BERLANGGANAN yang telah ditetapkan oleh PermanaNET. Dan dengan ini memberikan wewenang kepada PermanaNET untuk melakukan penagihan atas segala biaya instalasi maupun biaya bulanan pelanggan PermanaNET. Pihak PermanaNET berhak untuk menolak permohonan formulir berlangganan ini tanpa memberikan alasan apapun.

Masa Kontrak berlangganan Minimal 1 Tahun.

Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui Syarat & Ketentuan di atas, serta menyatakan seluruh data yang diisi adalah benar.

Data Anda aman & hanya digunakan untuk proses pendaftaran layanan PermanaNET.