Formulir Berlangganan — Home & Quick

PT MEDIANUSA PERMANA · Isi formulir & tanda tangani, tim kami akan menghubungi Anda

Data Sales

Nama Sales / Sales Name

Nama Perusahaan / Pelanggan *

Nama PIC *

No. WhatsApp / Telepon *

NIK (KTP) (16 digit, opsional)

Alamat Lengkap *

Provinsi *

Kota / Kabupaten *

Kelurahan / Desa

Kode Pos

Patokan (opsional)

Link Google Maps (opsional)

Pilih Paket *

Biaya Bulanan

Rp 220.000

Biaya Instalasi

Gratis

Preferensi Tanggal Pemasangan (opsional)

Catatan Tambahan (opsional)

Foto KTP (JPG/PNG, maks 5MB) Mengunggah…

Foto Lokasi Pemasangan (JPG/PNG, maks 5MB) Mengunggah…

Tanda tangani pada kotak di bawah menggunakan jari (HP) atau mouse.

Saya menyatakan data yang diisi benar dan menyetujui syarat & ketentuan berlangganan PermanaNET.

Data Anda aman & hanya digunakan untuk proses pendaftaran layanan PermanaNET.