Formulir Berlangganan - Permana Home

PT MEDIANUSA PERMANA · Isi formulir & tanda tangani, tim kami akan menghubungi Anda

Data Sales

Nama Sales / Sales Name

Sapaan *

Nama Lengkap *

No. WhatsApp / Telepon *

NIK (KTP) (16 digit, opsional)

Alamat Lengkap *

Provinsi *

Kota / Kabupaten *

Kelurahan / Desa

Kode Pos

Patokan (opsional)

Link Google Maps (opsional)

Pilih Paket *

Biaya Bulanan

Rp 220.000

Biaya Instalasi

Gratis

Preferensi Tanggal Pemasangan (opsional)

Catatan Tambahan (opsional)

Tanda tangani pada kotak di bawah menggunakan jari (HP) atau mouse.

Saya menyatakan data yang diisi benar dan menyetujui syarat & ketentuan berlangganan PermanaNET.

Data Anda aman & hanya digunakan untuk proses pendaftaran layanan PermanaNET.